“强制性医疗责任保障机制不仅可以减少医患之间的矛盾和冲突、改善医疗环境，同时也促进医患和谐，有利于医疗事业的正常顺利发展。”

    北京朝阳医院孕妇死亡事件，将本就紧张的医患关系又蒙上一层阴影。

    “强制性医疗责任保障机制不
仅可以减少医患之间的矛盾和冲突、改善医疗环境，同时也促进医患和谐，有利于医疗事业的正常顺利发展。”近日，北京化工大学文法学院教授龚赛红这样向法制日报记者呼吁。

    作为研究医疗侵权的专家，龚赛红一直进行着一项名为《强制性医疗责任保险的可行性分析》课题研究。据了解，该分析报告目前已提交卫生部。

    医疗纠纷：剪不断理还乱

    在侵权损害赔偿案件中，医疗纠纷引发的人身损害赔偿被公认为侵权损害赔偿中的难点。

    龚赛红认为，这主要是由于两个方面的原因，首先是医疗损害的因果关系难以确定；其次，医疗损害赔偿的数额难以确定。前者主要由于医疗行为的特殊性导致的，这种特殊性是因为生物体的不确定性和患者本身的不可预测性，使得医疗行为具有高风险性，也使医疗损害的因果关系不容易确定；而后者主要是因为医疗损害赔偿相关法律法规的不完善。

    北京英岛律师事务所律师许昭霞表示，医疗纠纷涉及医疗专业问题，法官难以从双方的证据材料直接判断医院医疗行为有无过错的结论，进而作出判决，而要依赖相关鉴定，包括医疗事故鉴定或者司法鉴定，使得案件较其他的侵权损害赔偿至少多了鉴定的环节。

    而医疗纠纷中因果关系鉴定，是医学专家或者法医根据双方提供的材料，结合自身的知识作出的判断。这个判断没有统一的标准，导致很多案件不同的鉴定机构会得出不同的鉴定结论，有时结论可能会完全相反，也给法庭审理带来困难。

    许昭霞举了这么一个案例：一位中年男子因为恶心、呕吐、头晕到医院看急诊，医院给患者进行检查，心电图提示高钾，查血钾提示低钾，接诊的医生轻信化验结果，忽视了心电图提示，给患者补钾，结果患者死亡，死因是高钾所致。

    “这个案子历时3年，先是由案发当地区医学会鉴定，结论为不构成医疗事故，接着市医学会又鉴定，结论为构成医疗事故，医院负次要责任。患者家属不服，认为医院应该为此承担百分之百的责任。此案目前还在申请进行司法鉴定阶段。”许昭霞说。

    “医疗纠纷最大的难点在于，目前的医院卫生体制有问题。”北京松涛律师事务所律师耿欣说。

    现在还没有把不同性质和等级的医疗机构区分对待和管理，适用不同的法律法规和责任承担标准。在现行体制对三级甲等医院和公社卫生所的要求是完全一样的，忽视了它们在设备、技术、医生资历、患者所付费用方面的差别，这样就使得三甲医院的责任过轻。

    耿欣曾代理过一个案子，患者为回族，血型为A2B，是AB血型中的一种亚型。在第一次输血时，北京医院按AB血型配血后进行输血。但每次输血后患者都会产生强烈反应，如发高烧等。北京医院在这种溶血反应特别强烈的情况下一直没有为他做亚型检验，始终为他输的是AB型血，一共输了15次。后来在与协和医院的会诊中发现该病人的血型是A2B亚型血，才发现输错了血，最后患者死亡。患者家人告上法庭后，北京医院坚持没有责任，因为目前的法规并没有规定医院必须做亚型检验。

    “这就是目前的医疗法规问题，它给初级卫生机构和三甲医院制定的标准是同样的，初级卫生机构没有相应技术设备，做不了复杂的检验，但是北京医院作为三甲医院，技术设备、医生资历方面都远优于三甲医院，没有做血液亚型检验就是失职，最后法院判决北京医院承担40%的责任。”耿欣说。

    如果把两类不同功能的医疗机构在赔偿问题上区分开来，也就是我们所说的“权利义务相一致”，这样就避免了国家为保护初级医疗机构的正常运转，而制定的赔偿标准过低，而使花钱购买较好医疗服务的患者得不到更高标准的赔偿。

    法律适用：侵权赔偿双轨制

    当下，医疗诉讼中出现的普遍问题当数法律适用问题。

    目前，我国关于医疗侵权的赔偿实行的是“双轨制”，即，医疗事故损害赔偿适用《医疗事故处理条例》，一般医疗赔偿适用《民法通则》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《司法解释》)。二者在赔偿标准、赔偿项目及计算标准等方面有很大区别。

    双轨制导致的后果是：患者的人身权利遭受医疗过错行为同等损害，却享受不同等的赔偿待遇；构成医疗事故应当是侵犯患者人身权利案件中后果最严重的情形，但按照条例获得的赔偿却不是最高的。这也直接导致了医疗侵权赔偿纠纷处理复杂化。

    “例如一个患者在医院死亡，医患双方发生纠纷，赔偿数额上就存在较大争议。按照《医疗事故处理条例》规定没有死亡赔偿金，而《司法解释》则有。比照2007年的赔偿标准，单死亡赔偿金一项，双方就相差近四十万元。”许昭霞说。

    龚赛红认为，《司法解释》导致了医疗损害赔偿诉讼的双轨制。

    构成“医疗事故”的医疗损害肯定比不构成医疗事故的医疗损害严重得多，但根据条例的规定，其判决赔偿金额较低；而不构成“医疗事故”的医疗损害相对较轻，却可以适用人身损害赔偿的解释，获得较高的赔偿额。这就导致两类案件的受害人在权利救济上受到不合理的差别待遇，违反了公平、公正的原则，影响了司法的效率和权威。

    因此，患者一般都是提起人身损害赔偿诉讼，实际上将《医疗事故处理条例》架空了。

    “双轨制破坏了国家法制的统一，影响了法律的权威性和严肃性。”龚赛红说。

    法学界普遍认为，比较各种法律的适用，侵权行为法可谓处理医疗损害赔偿最为恰当的法律。

    中国人民大学法学院教授杨立新表示，“在侵权责任法中，应当专门建立一章医疗事故责任的问题。在原来的官方草案中，还没有这个规定。但在专家建议稿中，差不多都有这样的规定。只有在侵权法中明确规定医疗事故责任的规则，才能够避免行政法规和行政规章偏袒医院一方的嫌疑。在专家建议稿中都提出了详细意见。”

    “侵权责任法对解决目前医疗损害赔偿‘双轨制’的问题是有作为的。通过立法统一赔偿依据及标准；医疗损害赔偿中普遍出现的鉴定的问题，通过立法也可以得到解决。”许昭霞说。

    医疗鉴定：鉴定者负何责任

    在医疗损害赔偿的案件中，医疗鉴定结果无疑至关重要。“目前医疗鉴定存在的问题，主要在于医疗鉴定机构的地域限制和不用承担法律责任。”耿欣说，首先要把医疗鉴定机构独立出来，打破地域限制；其次，要建立鉴定人员的责任体制。按照目前规定，鉴定机构不承担法律责任，没有责任约束。

    法院和医院在地点上是固定的，一审、二审法院与被告的医疗机构往往处在同一行政区域内，鉴定机构的选择也受到地域限制，容易造成司法不公。

    “其实目前最高人民法院已经放开了除医疗之外的其他鉴定机构的地域限制，如果对医疗鉴定机构的地域限制也能放开，有利于保障鉴定结果的公正客观。”耿欣说。

    此外在诉讼过程中，律师针对病历中一些问题要求鉴定机构回答时，鉴定机构往往不回答，同时不说明拒绝原因，这都使得患者难以通过医疗鉴定提出诉讼请求、主张权利。当然，这里面也有医疗诉讼特殊性的问题，医疗诉讼本身专业性太强，有时医院的责任并不如患者认定的那样，但是患者往往无法理解鉴定结果，这也是医疗鉴定导致患者不满的一个原因。

    目前的医疗鉴定中，损害程度确定的一个难点在于，医疗事故鉴定评残往往无法确定具体伤害程度。比如除非身体某一器官完全失去功能才能做出事故鉴定，如果这一器官虽然受到了某种程度的损害，但是尚未完全丧失功能，在这种情况下，鉴定机构不会认为构成医疗事故。

    “用我们的行话来说就是只有到了失代偿期、症状明显时才能进行医疗事故鉴定，在代偿期内的症状无法进行鉴定。”耿欣说。

    种种问题，使得医患纠纷始终是社会难点问题。如何找一个平衡点，来平衡双方的利益关系？

    “侵权行为法所做的事情就是在这两个权益平衡之间画条界线。”

    龚赛红表示，在侵权行为法中，这条界线就是归责原则和免责条件的确定。在我国，侵权法的一般归责原则是过错责任原则，即只有当行为人有过错时，才有责任对其行为给他人所造成的损害给予赔偿，如果没有过错，即使造成了对他人的损害，也无需承担责任。

    耿欣建议，医生的治疗具有探索性，本身有风险，应该予以支持，但更应该建立一种既能保护医生的探索性医疗，又能对医生的治疗行为予以规范的制度。同时，引入淘汰机制来管理医生个体，规范医生的诊疗行为，适当追究其医疗责任。

    强制保险：建立风险保障机制

    事实上，医疗纠纷给医院和医生也带来很大困扰。一方面是患者高额索赔；同时，对于某些患者或其家属的纠缠，医院也不胜其烦。

    因此，医院通常想方设法保护医生，同时为了避免承担责任，医疗界实施“防卫性医疗”，如选择病人、过度检查等，不仅病人的权益无法保障，更影响了医疗事业的健康发展。

    “目前所有赔偿都是针对医院而不是针对医生个人，医院在保护自己的同时也开脱了医生的责任。目前北京地区还没有因为医疗过错而被停职的医生，不能淘汰不负责任的医生，也无法保障医疗服务的质量。”耿欣说。

    杨立新建议，“为了医疗事业顺利发展，不受医疗事故损害的过分负担的影响，应当建立医疗保险制度，即医院应当向保险公司投保，交了保险金之后，出现事故后，由保险公司赔偿，医院就可以将赔偿的风险推给保险公司。这是一个根本解决问题的方法。现在这方面我们还没有完善的医疗保险制度”。

    龚赛红也表示，解决这个问题较为有效的办法是：建立强制性医疗责任保险机制。

    由保险公司向患者支付赔偿；另外，因保险公司一般没有医疗专业知识，无法确定保险理赔，所以需要一个专业的中介机构来处理医疗责任保险的理赔问题。

    目前，北京、上海、天津都设立了专业的医疗纠纷调解中心，负责医疗纠纷的调解和医疗责任保险的理赔。使医院和医生从医疗纠纷中解脱出来。

    但据记者了解，目前医学界和法学界都认为应该立法，而卫生部始终没有相关建议，只在去年11月发过一个文件，称加强医疗责任保险工作，并没有提及强制责任保险问题。

    对于眼下备受关注的医改，龚赛红同时也认为，医疗纠纷的症结是损害赔偿，其中很大一部分是医疗费。如果医疗费由政府负担，患者方自然会减弱在这方面的动力。另外，由政府负担基本医疗服务，会减少很多因为付不起医疗费用而产生的医患纠纷。一个理想的医改蓝图是：强化政府责任和投入，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，发挥公立医疗机构的主导作用，人人享有基本医疗服务。既能防止医疗机构的趋利行为，又能保障国民享有基本医疗服务。

    “这样的医改对减少医疗纠纷，缓解医疗侵权赔偿会有一定的积极作用。”龚赛红说。（记者 廉颖婷 实习生 魏 霄）