被申请人：××公司，地址：×××××××

   法定代表人：×××任××职务

   联系电话：××××××

请求事项

    请求劳动依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实与理由：
    申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

    根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

   此致

××县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：××

    年  月  日